Hämatologie & Onkologie

Mammographiescreening nach EU-Kriterien: Guidelines aus der Sicht der Pathologie

In Österreich wurde in den letzten zehn Jahren von Seiten der Radiologie viel zur Verbreitung der Screeningmammographie geleistet. Das Europäische Parlament hat im Jahr 2003 den Beschluss gefasst, ein qualitätsgesichertes organisiertes Mammographiescreening bis zum Jahr 2008 in jedem Mitgliedsland einzuführen. Ziel eines solchen organisierten Screenings ist die Optimierung einer breiten Teilnahme aller Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Diese Gruppe profitiert nachgewiesenermaßen am meisten von der Screeningmammographie. Weiters sollen die Untersuchungsergebnisse mit begleitender Qualitätssicherung erfasst werden, um eine Auswertung hinsichtlich medizinischer, gesundheitspolitischer, ökonomischer und qualitativer Aspekte durchführen zu können. Gleichzeitig soll dieses Programm zu einer Vermeidung unnötiger Untersuchungen und Verminderung unnötiger (benigner) invasiver Abklärungen beitragen. Als langfristiges Ziel soll die Lebensqualität an Brustkrebs erkrankter Frauen verbessert werden, da durch Früherkennung schonendere und kleinere operative und adjuvante Therapieverfahren angewendet werden können. Als Endpunkt soll die Mammakarzinommortalität um 30% gesenkt werden.

Der Screeningprozess

Der Screeningprozess ist in Abbildung 1 dargestellt. Die beiden Rauten „Doppelbefundung der Mammographie“ und „Präoperative interdisziplinäre Konferenz“ stellen die wesentlichen Entscheidungsschritte dar. Durch die Doppelbefundung der Mammographie kann die Sensitivität auch unter erfahrenen Radiologien um bis zu 12% gesteigert werden.1,2 Ist die Mammographie nach Doppelbefundung unauffällig, ist der Screeningprozess für diese Frauen sehr kurz und ohne großen Aufwand beendet. Die nächste Einladung zur Mammographie erfolgt nach zwei Jahren. Dieser unkomplizierte Vorgang mit dem niederschwelligen Zugang durch das organisierte Einladungsmanagement erhöht die Teilnahmerate deutlich. Während in Österreich derzeit mit „opportunistischem“ Screening, das ohne Einladungsmanagement abläuft, die Teilnahmerate bei ca. 55% liegt, ist die Teilnahme in Ländern mit bereits etabliertem organisiertem Screening (den Niederlanden, Großbritannien, Skandinavien) mit ca. 80% deutlich höher und das Screening damit wesentlich effektiver.

Sollte ein auffälliger Mammographiebefund nach Doppelbefundung vorliegen, ist die Frau zur weiteren Abklärung einzuberufen. Dies sollte in max. 10% vorkommen. Für diese Frauen wird die Entscheidung über ein notwendiges weiteres Vorgehen in einer interdisziplinären Konferenz mit Teilnahme von Radiologen, Pathohistologen, Gynäkologen bzw. Chirurgen, Onkologen und Radioonkologen gemeinsam getroffen. Der Vorteil besteht darin, dass alle Expertisen in die Beurteilung einfließen und daher der höchste medizinische Standard gewährleistet werden kann. Bisher wurden solche interdisziplinäre Konferenzen (Tumorboards) nur vereinzelt abgehalten.

Die pathohistologische Beurteilung

Bei entsprechendem mammographischem Befund (vor allem BIRADS 4 und 5) hat eine präoperative histologische Abklärung durch Corenadelbiopsie (CNB) oder vakuumassistierte Biopsie (VAB) zu erfolgen. Die Aufarbeitung solcher Nadelbiopsien erfolgt entsprechend den Guidelines der EU, der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie, der Österreichischen Gesellschaft für Senologie und der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie ausschließlich in Paraffinschnitten, um eine Überbewertung hinsichtlich der Dignität (falsch positive Histologie) mit Sicherheit zu vermeiden und dadurch auch „Überbehandlungen“ zu verhindern. Durch moderne histologische Techniken kann innerhalb von 24 Stunden die histologische Di-agnose erstellt werden. Eine Gefrierschnittuntersuchung von Stanzbiopsien ist nicht indiziert.

Bei der histologischen Beurteilung ist besonderes Augenmerk auf Mikroverkalkungen zu legen, da diese häufig die Indikation für die Abklärung darstellen. Bei vorhandenem Mikrokalk in der Mammographie muss dem Pathologen zur histologischen Befundung immer ein Mammographiebefund bekannt sein, um eine mammographisch-histologische Korrelation herstellen zu können. Nur so kann einerseits ein falsch negativer Nachweis des Mikrokalks in der Histologie vermieden werden und andererseits ein vermeintlich positiver (karzinomassoziierter, maligner) Mikrokalk in der Mammographie in manchen Fällen richtig als benign eingestuft werden. Das Management von CNB und VAB unterliegt demnach der gemeinsamen Verantwortung von Pathohistologen und Radiologen.

Die endgültige histologische Beurteilung der CNB bzw. VAB stellt eine vorläufige Diagnose dar und beinhaltet die Zuordnung zu einer Läsion und die B-Kategorie. Die B-Kategorien sind in Analogie zur BIRADS-Klassifikation von 1 bis 5 unterteilt, wobei 1 reguläres Parenchym bedeutet und 5 eindeutig maligne Veränderungen. Die B-Kategorien sind in Abbildung 2 dargestellt. Nähere Informationen dazu finden sich auch unter http://www.pathologie.at .

Das Intervallkarzinom

Intervallkarzinome sind Karzinome, deren Diagnose innerhalb von zwei Jahren nach einer unauffälligen Screeningmammographie gestellt wird. Diese sollen nicht mehr als 1,7% pro 1.000 Screeningmammographien betragen. Anders ausgedrückt machen sie ca. 30% der Mammakarzinome innerhalb des Screenings aus. Intervallkarzinome stellen eine besondere Gruppe von Karzinomen dar. Sie haben häufig einen größeren Durchmesser, einen hohen Tumorgrad (G3), hohe proliferative Aktivität (Mitoserate, Ki-67) und sind negativ für Steroidhormonrezeptoren. Sie betreffen häufig jüngere Frauen. Die Charakterisierung der molekularpathologischen Faktoren der Intervallkarzinome ist in der Literatur ausführlich untersucht.3,4,5 In der jüngsten Literatur wird nachgewiesen, dass die Prognose von Intervallkarzinomen trotz der ungünstigen Prognoseparameter besser ist als diejenige von Karzinomen, die außerhalb des organisierten Screenings durch klinischen Tastbefund entdeckt werden.6

Das organisierte Mammographiescreening als Prognoseparameter

Im organisierten Mammographiescreening entdeckte invasive Mammakarzinome sind generell kleiner, haben seltener axilläre Lymphknotenmetastasen, sind höher differenziert, häufiger positiv für Östrogen- und Progesteronrezeptor und zeigen seltener eine Überexpression für HER-2/neu. In einigen Arbeiten in der Literatur konnte in Multivariatanalysen nachgewiesen werden, dass das organisierte Mammographiescreening per se ein unabhängiger Prognosefaktor ist.7 Bemerkenswert ist vor allem, dass auch sehr kleine Mammakarzinome unter 1cm Durchmesser eine bessere Prognose haben, wenn sie im organisierten Screening entdeckt wurden. Mammakarzinompatientinnen, deren Karzinome kleiner als 1cm waren, zeigten eine höhere 10-Jahres-Überlebensrate von 93%, wenn ihr Karzinom im organisierten Screening entdeckt wurde. Im Unterschied dazu hatten Mammakarzinompatientinnen mit ebenso kleinen Karzinomen, die außerhalb des Screenings entdeckt wurden, eine geringere 10-Jahres-Überlebensrate von nur 87%.

Zusammenfassung

Zusammengefasst kann gesagt werden, dass durch Einführung eines qualitätsgesicherten organisierten Mammographiescreenings in Österreich noch ein deutliches Verbesserungspotential der Qualität der Mammographie zu erwarten ist. Die histopathologische Befundung muss um Fragen in Zusammenhang mit der Qualitätssicherung von Corenadelbiopsien und vakuumassistierten Biopsien und die Teilnahme an interdisziplinären Konferenzen erweitert werden.

Literatur:

1 Ciatto S, Ambrogetti D, Bonardi R, Catarzi S, Risso G, Rosselli Del Turco M, Mantellini P: Second reading of screening mammograms increases cancer detection and recall rates. Results in the Florence screening programme. J Med Screen. 2005; 12(2): 103–6

2 Duijim E M, Groenewoud J H, Hendriks J H, de Koning H: Independent double reading of screening mammograms in The Netherlands: effect of arbitration following reader disagreements. Radiology 2004 May; 231(2): 564–70

3 Anttinen J, Kuopio T, Nykanen N, Torkkeli H, Saari U, Juhola M: Her-2/neu oncogene amplification and protein over-expression in interval and screen-detected breast cancers. Anticancer Res 2003; 23: 4213–18

4 Groenendijk RP, Bult P, Noppen CM, Boetes C, Ruers TJ, Wobbes T. Mitotic activity index in interval breast cancers. Eur J Surg Oncol. 2003 Feb; 29(1): 29–31

5 Crosier M, Scott D, Wilson R G, Griffiths C D, May F E, Westley B R: Differences in Ki67 and c-erbB2 expression between screen-detected and true interval breast cancers. Clin Cancer Res 1999; 5: 2682–88

6 Anttinen J, Kautiainen H, Kuopio T: Role of mammography screening as a predictor of survival in postmenopausal breast cancer patients: Br J Cancer. 2006 Jan 16; 94(1): 147–51

7 Joensuu H, Lehtimaki T, Holli K, Elomaa L, Turpeenniemi-Hujanen T, Kataja V, Anttila A, Lundin M, Isola J, Lundin J: Risk for distant recurrence of breast cancer detected by mammography screening or other methods. JAMA. 2004 Sep 1; 292(9): 1064–73</i>

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Letztes Update:28 Mai, 2006 - 00:00